¿Por qué elegí esta ilustración?

Ilustracion: Georges de La Tour Magdalena Penitente 1625-1650 Metropolitan Museum Nueva York

¿Por qué elegi esta ilustración?

Una habitación a oscuras, una única fuente de luz, una gran figura que llena todo el cuadro. Una mujer sentada. Aún es joven, ni su rostro que apenas vemos, ni su cuello y escote, ni sus manos delatan todavía la huella destructiva del tiempo. Solo tres colores, los más antiguos, los que han acompañado a los humanos desde la remota prehistoria: el blanco, la luz, el rojo, la vida, el negro, la muerte.
Georges de La Tour (1593 – 1652), pintor lorenés, hijo de un albañil, casado con una mujer de la nobleza, con ínfulas de noble y odioso a sus vecinos, famosísimo en vida. Habitante del terrible siglo XVII, en una tierra disputada entre el Imperio y el rey de Francia. Georges de La Tour no existía, de su producción de casi quinientos cuadros, quedaron veintitrés originales. Georges de La Tour volverá existir a partir de 1932, cuando la Europa del siglo XX, que ya olvidaba lo que era la oscuridad pronto conocerá las tinieblas.
Los cuadros de Georges de La Tour no tienen título, es decir su título original se ha perdido y el que tienen es posterior al redescubrimiento del pintor. Volvamos al cuadro. ¿Esta mujer es María Magdalena? María Magdalena, santa muy popular en la Edad Media, fue un motivo muy repetido desde el Renacimiento, pues en un cuadro de temática religiosa es posible pintar a una hermosa mujer, poder exhibir ricos ropajes, desnudez femenina sin que hubiera censura. Magdalena a partir del Renacimiento es casi siempre rubia, de larga y rizada cabellera. Incluso o sobre todo, cuando de trata de Magdalena penitente, es posible apreciar la sensualidad del personaje. María Magdalena siempre fue una santa incómoda, ambigua, turbadora. No era virgen, no era esposa, no era madre, pero es una de las valientes mujeres que asiste a la Crucifixión y el primer testigo de la Resurrección. La Iglesia no tuvo más remedio que tolerarla.
Magdalena está sola en una habitación despojada como una celda, mira hacia el espejo aunque no vemos su reflejo ¿se ve ella misma? Quizá se mira por última vez. Quizá nunca más volverá a ver su rostro iluminado intensamente por la única fuente luz, ese candelabro con esa vela lujosa de cera, en ese espejo de marco tallado. Ha dejado el collar de perlas sobre la mesa, las perlas que en el siglo XVII indican liviandad, se asocian con las cortesanas y la prostitución. En el suelo hay otras joyas. Magdalena se está despidiendo, en silencio, en soledad absoluta. Pero Magdalena aún es quien ha sido, la mujer que ha conocido el placer y la libertad. Aún calza lujosamente y su falda roja como los zapatos es de rico tejido. Ese color rojo que lleva siglos tiñendo los vestidos de novia, los vestidos de fiesta, los vestidos de las prostitutas. Es cierto que lleva una sencilla camisa, la camisa es esa época una prenda interior, pero su larga melena, no rubia ni rizada, sino oscura y lisa, está cepillada como la de una dama de la época Heian. Y en otras o posterioresversiones, Magdalena, que ya ha renunciado, que ya no se ilumina con velas sino con candiles de aceite, que ya es penitente, mantendrá esa lisa y perfecta cabellera de dama japonesa.
Un universo casi monócromo, una austeridad total, habitaciones despojadas, personas humildes, nada bellas, unos volúmenes geométricos, incluso en los rostros. El ser humano solo, ante sí mismo, a la luz de una vela, de un candil, de una llama. En nuestro mundo de hoy hace mucho que perdimos la oscuridad. No podemos imaginar lo que es vivir solo a la luz de día, que luminarias como candiles, velas, antorchas, solo eran algo para hacer el tránsito a la noche, a la oscuridad total. Dije más arriba que cuando se redescubrió a Georges de La Tour en 1932 Europa estaba a punto de recordar las tinieblas. No las tinieblas metafóricas de vivir una era de guerra como la que vivió el pintor, sino las reales. Durante los años de la Segunda Guerra Mundial la mayoría de las ciudades europeas bajo la amenaza de la destrucción de los bombardeos aéreos, volvieron a ser lo que habían sido durante siglos: lugares de oscuridad, incertidumbre y miedo.
Magdalena, seria, sola en esa habitación desnuda, con los restos de su pasado, con el espejo que el que no se volverá a mirar, rozando con sus dedos el cráneo amarillento de frente huidiza que tiene en el regazo pero al que no mira todavía. Magdalena es la imagen de la melancolía, muy parecida a la deDomenico Fetti, contemporánea suya. La melancolía de quien sabe que no volverá a haber amores, ni fiestas, ni alegría, ni belleza, porque todo es pasajero. Cuando Magdalena apague esa vela y se haga la oscuridad total en la habitación para el sueño de la noche, ese sueño será el hermano de la muerte que están acariciando sus dedos.

viernes, 28 de junio de 2013

DOLORES MUSCULARES Y FIBROMIALGIA

Para tener en cuenta....


DOLORES MUSCULARES Y FIBROMIALGIA

TRASTORNOS DEL SISTEMA MUSCULAR EN EL HIPOTIROIDISMO ( II )
Dolores Musculares de Localización Variable
Contracturas – Calambres – Rampas
Entumecimiento
Falta de Flexibilidad
Dolores Articulares sin Inflamación
Síndrome del Túnel Carpiano

INTRODUCCION.-
Es muy importante aclarar el título de este capítulo, porque existe una confusión entre lo que pueden ser síntomas de un Hipotiroidismo, debidas a las alteraciones que en esta disfunción se producen en los músculos y lo que, en mi opinión, se le ha puesto incorrectamente el nombre de “Fibromialgia”, sin más apellido y se considera como una enfermedad específica.
La “mialgia” es simplemente un dolor muscular y “fibromialgia”, con minúscula sería un dolor de las fibras musculares. Es decir, tanto mialgia, como fibromialgia son síntomas. La Fibromialgia, con mayúscula, ya es un diagnóstico y añadiré que un diagnostico sombrío, porque no hay un tratamiento específico conocido y puede llegar a ser una situación auténticamente invalidante con enormes repercusiones sociales, laborales y económicas.
El propósito de este capítulo no es el discutir o polemizar sobre la patología denominada Fibromialgia, sino, como en el resto de los capítulos, analizar con detenimiento los síntomas que pueden presentarse en el hipotiroidismo, para alertar a las personas que presentan estas alteraciones, de que pueden ser debidas a un hipotiroidismo y de que para descartar un hipotiroidismo hay que basarse en los nuevos criterios diagnósticos que se han establecido en este siglo XXI.
Es evidente, que este capítulo se individualiza para llamar la atención de personas que han sido diagnosticadas de “Fibromialgia”, y por este motivo voy a referirme con cierta extensión a esta enfermedad. En 2007 y 2008 se están publicando una serie de trabajos que encuentran una asociación evidente entre el hipotiroidismo y la Fibromialgia. En mi opinión, en un porcentaje, probablemente elevado, de casos de Fibromialgia existe un Hipotiroidismo Oculto y la corrección de ese hipotiroidismo puede mejorar a estas personas. En España puede haber unas 700.000 personas con diagnostico de Fibromialgia y existen varias Asociaciones de pacientes con Fibromialgia. Seria una crueldad despertar esperanzas injustificadas en estas personas, pero lo seria aun más no advertir de la necesidad, en estos casos, de descartar un Hipotiroidismo Oculto, según los criterios recientes de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos . Aunque sólo un 10 % de esas 700.000 personas ( muchas más si nos referimos al mundo de habla hispana ), pudieran corresponder a casos de hipotiroidismo y beneficiarse con el tratamiento adecuado, ya valdría la pena haber hecho esta llamada de atención.
En este capítulo, que puede ser la primera llamada de atención sobre este problema a nivel internacional, es evidente que tendré que utilizar una amplia bibliografía muy reciente en que apoyarme y que en ocasiones puede llegar a tener un aspecto más “médico”. Pero no me salgo de mi linea; es un libro dirigido a pacientes y a personas que sufren, en este caso mucho, pero tengo que exponer sólidos argumentos, para que Vd. que tiene dolores musculares, que se despierta por la noche con contracturas o calambres intensos, o que ya tiene establecido un diagnostico de Fibromialgia, pueda preguntarle a su médico; “ Doctor, ¿ es posible que yo tenga un hipotiroidismo incipiente, un Hipotiroidismo Subclínico o un Hipotiroidismo Avanzado ? “.
Manifestaciones músculo- tendinosas en el Hipotiroidismo.-
Dolores musculares y articulares de localización variable.-
El organismo, si consideramos cada órgano o sistema de forma independiente, tiene muy pocas maneras de protestar: o funciona mal o duele o las dos cosas.
En el sistema muscular tenemos las dos manifestaciones en nuestra vida habitual. Cuando Vd. anda mucho o hace un ejercicio intenso, se cansa y tiene agujetas. Son dos manifestaciones de aviso, esas células y esas fibras musculares quieren reposo y que se restaure su metabolismo, ya que en ese ejercicio se han acumulado sustancias extrañas en el músculo (acido láctico), que no han tenido tiempo de eliminarse.
Los músculos duelen y duelen mucho. En un partido de fultbol, y lo habrá visto muchas veces en la TV, cuando un futbolista tiene una contractura, cae redondo al suelo y no puede moverse hasta que no pasa. Y el gesto de tremendo dolor no es fingido.
En el Hipotiroidismo hay dos síntomas predominantes y que se dan en casi todos los casos; son el cansancio y la fibromialgia y no olvidemos que fibromialgia, con minúscula, sólo significa dolor en los músculos. Se puede decir que las personas más activas acusan más el cansancio y que las personas cuyos receptores nerviosos son más sensibles, acusan más el dolor, pero si se pregunta con detenimiento, en la inmensa mayoría de los casos se presentan ambos síntomas. .
El dolor es una percepción personal; no hay ningún aparato que pueda medir el dolor, ni en su intensidad, ni en su forma. Yo no creo que haya personas más sensibles al dolor que otras, lo que sí hay puede haber es personas que resistan o soporten el dolor con mayor o menor entereza. Hay personas que soportan el dolor como algo que ya forma parte de su vida.
Los dolores musculares en el hipotiroidismo pueden afectar a la espalda en su parte alta o baja, al cuello extendiéndose hacia los hombros, a los brazos, a veces por su parte posterior, a la región lumbar, a los muslos en su parte externa y superior, a las piernas, los antebrazos, y las manos; pueden doler las manos, los codos, las rodillas, los tobillos y los pies. Puede dolor todo el cuerpo, pero cada persona tiene unas zonas preferentes de localización. A veces sólo duelen las caderas, las rodillas o los tobillos. Es un tipo de distribución muy extraña, que no se adapta al patrón general de la patología de tipo reumático o poliarticular.
La intensidad del dolor es variable y el paciente explica unas veces que el dolor es muy intenso e insoportable y otras veces es un dolor profundo y persistente, en la masa muscular o en las articulaciones.
Es un dolor con oscilaciones en el tiempo, que empeora por la mañana, puede mejorar durante el día y empeorar por la tarde y por la noche. Pero cada caso es cada caso.
Entumecimiento, falta de flexibilidad en los músculos.-
Es muy frecuente el sentir una sensación de entumecimiento y malestar en los músculos largos y el movimiento puede ocasionar un ligero dolor o incluso dolores intensos. No voy a repetir los motivos, el músculo trabaja mal, se nutre mal y protesta con lo que siempre el organismo protesta, con dolor.
Contracturas.-
Hay con relativa frecuencia contracturas musculares y "calambres". Las contracturas pueden ser frecuentes en la región cervical, pero pueden afectar al resto de la columna.
A veces se producen también “contracciones fibrilares”, como que el músculo tiembla por dentro, que pueden no ser dolorosas pero que resultan muy molestas.
Y todo esto puede producirse si el tiroides funciona mal y produce menos hormonas tiroideas de las que su organismo necesita.
La fibromialgia y el cansancio crónico, como síntomas no como diagnostico, tienen en el Hipotiroidismo la misma causa; las alteraciones del sistema muscular cuyas células no están bien nutridas, no están bien oxigenadas y no se reproducen bien y se van convirtiendo en “células viejas” de “músculos débiles”.
George1 en 2007 señala que en todos los casos de síntomas musculares sin explicación, debe de considerarse el hipotiroidismo como posible causa.
¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD O UN SÍNTOMA?
Esta pregunta se la hace se la hace en 2003 Erlich2 y su respuesta es el título de su articulo “El dolor es real; la fibromialgia no”.
Si la Fibromialgia es una enfermedad de causa desconocida, solo cabe esperar que se investigue esa causa; pero si la fibromialgia es un síntoma, entonces, en cada persona, en cada paciente, hay que seguir indagando el motivo de ese dolor.
Quiero hacer referencia, en este momento, al Documento elaborado en 2006 por la Sociedad Española de Reumatología, firmado por 12 reputados reumatólogos, que representan a los más importantes hospitales españoles, y titulado “Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la Fibromialgia”3 La introducción de este documento dice así:
“En los últimos años la Fibromialgia (FM) ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia hasta convertirse en la actualidad en un problema de salud publica de primer orden. Varias razones pueden explicar esta situación:
  • La alta prevalencia de la FM en la población general adulta.
  • El insuficiente conocimiento de las causas y los mecanismos que la producen
  • La ausencia de tratamiento curativo
  • La insatisfacción de los pacientes y los profesionales en al abordaje actual del síndrome.
       Definición.-
“La Fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico generalizado que el paciente localiza en el aparato locomotor. Además del dolor, otros síntomas como la fatiga intensa, alteraciones del sueño, parestesias en extremidades, depresión, ansiedad, rigidez articular, cefaleas y sensación de tumefacción en manos, se encuentran entre las manifestaciones clínicas más comunes. …
En base a este Documento, en donde se mantiene el desconocimiento sobre las causas de la Fibromialgia, y la necesidad de “un abordaje multidisciplinario”, puede ajustarse nuestro trabajo, como un intento de aproximación a este problema, a la vista de las más recientes aportaciones, que podrían relacionar esta entidad, en un número significativo de casos, con la Tiroiditis Crónica Inmunitaria y con el Hipotiroidismo Subclínico.
Quizá sea conveniente hacer un poco de historia, porque el tema es de enorme trascendencia y debo de apoyarme en la bibliografía internacional. Es posible que este capítulo tenga bastante contenido médico, pero Vd. debe de tratar de asimilarlo y comprenderlo y para ello trataré de ponerlo al alcance de personas sin conocimientos de medicina.
Antecedentes históricos.-
El reumatólogo recibe en su consulta, en un porcentaje muy alto, patologías que en muchísimos casos son crónicas, pero a las que en general consigue ponerle apellido, es decir, encontrar una causa que justifique estas molestias, bien sea de tipo inflamatorio, inmunitario o degenerativo.
Pero hay un grupo de pacientes con dolores generalmente musculares, en los que no se encuentra una causa que justifique estas molestias y que no les encaja en ninguno de los cuadros conocidos. En medicina a cada paciente se le debe de poner una etiqueta, es decir, se le debe de clasificar con un diagnóstico, y para estos pacientes se crea un grupo con el diagnostico de Fibromialgia.
En 1990, el Colegio Americano de Reumatología había intentado organizar un poco a estos pacientes, que les estaban llegando a las consultas, y lo primero que hizo fue tratar de establecer unos “Criterios Diagnósticos”. No decía lo que era la Fibromialgia, sino que valoraba los síntomas y además les ponía números. Se establecen 18 puntos sensibles distribuidos por algunas zonas del cuerpo, de los que en al menos en 11 de ellos la persona debe de sentir dolor a la presión. Si eso es así, esa persona podría tener Fibromialgia.
En 1992 la Organización Mundial de la Salud considera la Fibromialgia como un diagnóstico diferenciado y la clasifica entre los reumatismos de partes blandas. Nace entonces la Fibromialgia con mayúsculas, como enfermedad con nombre propio.
Durante cerca de 20 años, a falta de algo mejor, se ha aceptado ese criterio.
Este diagnostico inespecífico a los reumatólogos nunca les ha gustado y han dedicado cientos de trabajos sobre al tema y las conclusiones no son muy positivas:
1º .- No esta demasiado claro que puede definirse como Fibromialgia.
2º .- Está muy claro que no se conoce su causa.
3º.- No hay ningún tratamiento específico.
La Fibromialgia en el siglo XXI.-
A diferencia del cansancio, que si no llega a una fase extrema de agotamiento, puede más o menos sobrellevarse, la Fibromialgia es una alteración invalidante, una persona con dolores no pude trabajar y eso tiene un costo social y económico muy elevado.
Se dedican muchos esfuerzos a estudiar el problema y empiezan a plantearse dudas. En 2003 Wolfe5, que era el que en 1990 había propuesto los criterios para el diagnostico de la Fibromialgia, en un Editorial del Journal of Rheumatology, indica que ese criterio diagnostico ya no debería considerarse válido .
Revisión Bibliográfica.-
En la última década del siglo XX empiezan a publicarse esporádicamente algunos trabajos que asocian de una manera inespecífica lo que algunos autores empiezan a llamar “Enfermedad Autoinmune Tiroidea” con patología reumática en general.
Pero es el siglo XXI cuando empiezan a aparecer trabajos que relacionan la Fibromialgia con la presencia de sangre de Anticuerpos Antitiroideos y la presencia de anticuerpos antitiroideos en sangre puede ser la primera manifestación de un hipotiroidismo que empieza a desarrollarse.
Geenen y Cols. en 2002 ya llaman la atención sobre la similitud de los síntomas de la FM, dolor muscular, cansancio, agotamiento, reducida capacidad para el ejercicio e intolerancia al frío, con disfunciones endocrinas como el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal.
En 2003 Garrison y Cols. comentan que el complejo sintomático de la Fibromialgia es muy similar al del hipotiroidismo, aunque creen que podría estar relacionada con el síndrome de resistencia a la hormona tiroidea.
En 2004 Ribeiro y Cols8 centran más el tema al valorar la relación entre la fibromialgia y la inmunidad tiroidea, estudiando 146 mujeres con FM, encontrando una asociación estadísticamente significativa.
En 2006 Lowe9, Director de Investigación de de la Fibromyalgia Research Foundation en Boulder, Colorado (USA), hace unas consideraciones, que creo, que por la autoridad de quién las hace, deben ser muy meditadas:
“La Fibromialgia es la causa mas común del dolor crónico generalizado y de las contracturas anormales. No hay actualmente consenso sobre el mecanismo que puede producir la FM. Sin embargo, una linea de evidencia colectiva parece indicar que una regulación inadecuada de la hormona tiroidea, debida a un hipotiroidismo, es el principal mecanismo. Los síntomas y signos de la FM son virtualmente idénticos a los del Hipotiroidismo. La mayoría de las anormalidades objetivamente verificadas de la Fibromialgia son similares a aquellas del Hipotiroidismo. Solamente en los ensayos clínicos usando hormona tiroidea, los pacientes de Fibromialgia se han recobrado de sus síntomas. Una mejoría significativa de los pacientes tratados con hormona tiroidea, persiste a los 1 a 5 años, en estudios de seguimiento.
Lowe.- Director de Investigación de la Fibromialgia Research Foundation ( 2006)
Lowe, estudia un grupo de pacientes con Fibromialgia, con la aprobación para su estudio del Comité Ético de la Fundación para la Investigación de la Fibromialgia, con un grupo control de personas normales muy cuidadosamente seleccionado y utiliza para el diagnostico del Hipotiroidismo una técnica clásica pero adaptada al siglo XXI, la Tasa de Metabolismo en condiciones de Reposo Absoluto ( BMRs) y el volumen consumido de oxígeno (VO2). En los pacientes con Fibromialgia ambos valores están disminuidos y considera este dato como indicativo de la presencia de un hipotiroidismo.
En el 2007 los trabajos, aunque se mantienen como aportaciones puntuales dentro de la gran masa de estudios sobre la Fibromialgia, empiezan a aparecer de una forma más llamativa y empiezan a aportar más datos estadísticos, ahora porcentuales.
En Enero de 2007, Pamuk y cols. comunican que en 128 pacientes encuentran un 34.4% de ellos con Anticuerpos Antitiroideos positivos.
En Abril de 2007, Soy y Cols. en Turquia hacen el estudio a la inversa, valorando la frecuencia de FM en 65 personas con anticuerpos tiroideos positivos, encontrando que el 62% de ellas tienen patología reumática fundamentalmente fibromialgia.

En Diciembre de 2007, Bazzichi y Cols , encuentran que de 120 pacientes con FM estudiados el 41% tenia anticuerpos antitiroideos positivos.
Comentario Final.-
De las investigaciones mas recientes, puede concluirse que existe una asociación indudable entre la Fibromialgia y el Hipotiroidismo. En más del 40 % los pacientes diagnosticados como Fibromialgia, se encuentran en sangre Anticuerpos Antitiroideos elevados.
La presencia en sangre de anticuerpos antitiroideos es no el aviso, sino la manifestación de un Hipotiroidismo. Es la primera fase de la Tiroiditis Crónica Inmunitaria, que, como comentaremos en el Capitulo dedicado a este problema, mas pronto o más tarde, va a evolucionar hacia un hipotiroidismo Subclínico o Evidente y que ya en esa primera fase puede dar manifestaciones severas.
Por este motivo estimo que en una Fibromialgia siempre debe de descartarse la posibilidad de una Disfunción Tiroidea Inmunitaria y un Hipotiroidismo Subclínico y de confirmarse debe de tratarse el Hipotiroidismo.
Repito aquí lo mismo que indico en el caso del cansancio.: En todos los casos de Fibromialgia lo primero que debe de descartarse es un Hipotiroidismo y esto es tan fácil como solicitar una valoración en sangre de la Hormona Tiroestimulante o TSH. Si la TSH es mayor de 2.5 – 3.0 mcUI/ml, Vd. tiene un Hipotiroidismo y debe de pasar a ser estudiada por el endocrinólogo.

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